الإداري · 30 دقائق
الأسباب الخمسة لكل مشكلة متكرّرة
لا تعالج عرضًا. اسأل لماذا خمس مرّات حتى تصل للسبب الجذري.
الهدف
كسر دائرة «نطفئ نفس الحريق كل أسبوع» بإجبار النقاش على النزول لمستوى السبب الذي إن أزيل لا تتكرّر المشكلة.
الخطوات
- حدّد مشكلة محدّدة حدثت مؤخرًا، بجملة واحدة وبأرقام.
- لماذا حدثت؟ اكتب الجواب الأوّل.
- لماذا حدث ذلك؟ كرّر السؤال للجواب السابق.
- استمرّ حتى الخامسة. غالبًا الجواب الخامس لا يخصّ شخصًا، بل نظامًا (سياسة، أداة، تدريب).
- لا تتوقّف عند جواب «اللوم» (موظف أخطأ). اسأل: لماذا سمح النظام بهذا الخطأ؟
- حدّد الإجراء الجذري الذي يمنع التكرار، لا الإجراء العرضي.
- وثّق السلسلة على ورقة واحدة، اعرضها على الفريق، نفّذ الإجراء خلال أسبوع.
ما المشكلة التي تكرّرت ثلاث مرّات في الشهرَين الماضيَين، وما تخمينك الأوّلي لسببها الجذري؟